Die Therapie der Gingivitis und Parodontitis

 © Uni Würzburg (modifizierte Version)

• Diagnostik

• Der mikrobiologische Test

• Die Therapie der Gingivitis

• Die konventionelle Therapie der Parodontitis

• Die medikamentöse Therapie der Parodontitis

• Die chirurgische Therapie der Parodontitis

• Die Therapie eines gelockerten Zahnes

• Die Heilung nach Parodontitistherapie

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Diagnostik

Einmal jährlich sollte der Zahnarzt mit Hilfe einer sogenannten "Screening"(Schnelltest)-Sonde die Zahnfleischtaschen durchmessen, um schon frühzeitig den Beginn einer Parodontitis zu erkennen, die ja meistens schmerzlos verläuft Hierbei wird Entzündung, Taschentiefe, das Vorhandensein von Zahnstein sowie überhängende Füllungen und Kronen beurteilt. Dieser Index teilt sich in 5 Schweregrade (von 0-4) auf. Danach wird die Therapie wie folgt durchgeführt:

Schweregrad	Behandlungsmaßnahmen
Grad 0:	das Zahnfleisch und das Parodont sind gesund, es ist keine weitere Therapie nötig.
Grad I:	das Zahnfleisch ist entzündet ! Es sollte eine gründliche Zahnreinigung erfolgen, und der Patient wird in richtiger Mundhygiene unterrichtet.
Grad II:	das Zahnfleisch ist entzündet und es findet sich Zahnstein oder überhängende Füllungen und Kronen ! Es sollte eine gründliche Zahnreinigung erfolgen, der Patient wird in richtiger Mundhygiene unterrichtet, zusätzlich sollten die Füllungen und Kronen nachgearbeitet oder erneuert werden.
Grad III:	es liegt eine leichte Parodontitis vor, zudem können auch die oben genannten Befunde vorhanden sein ! Neben den unter I und II aufgeführten Behandlungsmaßnahmen sollte eine Parodontitistherapie (s. unten) durchgeführt werden.
Grad IV:	es liegt eine schwere Parodontitis vor, zudem können auch die oben genannten Befunde vorhanden sein ! Neben den unter I und II aufgeführten Behandlungsmaßnahmen sollte eine Parodontitistherapie (s. unten) dringend durchgeführt werden.

 

Findet der Zahnarzt einen Grad III oder IV bei seinem Patienten, so sollte eine ausführliche parodontale Befunderhebung folgen. Hierbei wird an jedem Zahn an 6 Stellen die Tiefe der Tasche gemessen und gleichzeitig notiert, ob das Zahnfleisch durch das Einführen der Sonde blutet. Zudem wird festgehalten, an wieviel Stellen des Zahnes sich Plaque befindet. Die Methoden dieser Befunderhebung können von Zahnarzt zu Zahnarzt verschieden sein. Desweiteren benötigt der Behandler Röntgenbilder von jedem Zahnhalteapparat. Diese werden idealerweise als einzelne Zahnfilme (zwischen 10 und 14) seltener als Panorama(Übersichts)-Bild (OPG) gemacht. Nachdem alle diese Befunde erhoben wurden, kann in der Regel eine Therapieplanung erfolgen.

Abb. 5: verschiedene PA-Meßsonden Abb. 6: in die parodontale Tasche eingeführte Meßsonde

 

Der mikrobiologische Test

Spezielle und schwierige Parodontitis-Fälle können die Durchführung eines mikrobiologischen Testes erfordern, bei der die Art und die Menge der Bakterien in der parodontalen Tasche festgestellt wird. Ein solcher Test ist nötig bei:

• agressiven Parodontitiden
• Therapie-resistenten Parodontitiden
• Sonderformen der Parodontitis

Er sollte nur dann durchgeführt werden, wenn daraus eine therapeutische Konsequenz gezogen wird, d. h. daß das Ergebnis den weiteren Behandlungsverlauf verändert bzw. bestimmt ! In erster Linie dient ein solcher Test der Auswahl des geeigneten Antibiotikums, falls ein solches benötigt wird (s. unten).

 

Die Therapie der Gingivitis

Die Therapie der Gingivitis entspricht im Grunde den im CPITN Grad I und II aufgeführten Behandlungsmaßnahmen. Die Verbesserung der Mundhygiene des Patienten bildet dabei einen wichtigen Therapiepfeiler. Mit Hilfe von Übungen, Demonstrationen und Training soll dem Patienten geholfen werden, seine über Jahre "falsch" oder nicht richtig vermittelte Mundhygiene zu verbessern. Da ein Prozeß, wie Zähneputzen, der über Jahre erlernt worden ist, nicht durch einmalige Übung verändert werden kann, sollte der Patient in regelmäßigen Abständen wieder zur Therapie erscheinen, so daß nach und

Abb. 7: Zahnreinigung durch den Zahnarzt

nach eine Verbesserung der Pflegemaßnahmen erreicht wird. Wie diese Maßnahmen genau aussehen, entnehmen Sie bitte der Seite "Zahnpflege". Die Aufgabe des Zahnarztes ist zudem, das Gebiß des Patienten erst einmal "hygienefähig" zu machen. Das bedeutet, daß er Zahnstein entfernt, Füllungen und Kronen nacharbeitet, so daß sich nichts mehr im Mund befindet, das die Pflege des Patienten beeinträchtig. Weiterhin wird der Zahnarzt das Gebiß einmal vollständig durchreinigen, damit der Patient bei seinen Pflegeübungen nicht erst die "Altlasten" beseitigen muß, sondern "nur" die Aufgabe hat, das erreichte Ergebnis zu halten. Bei richtiger Unterweisung und Durchführung der Mundhygienemaßnahmen, wird man schon bald merken, daß das Zahnfleisch weniger blutet und wieder die blaßrosa Frabe annimmt, was den Therapieerfolg zeigt.

Die konventionelle Therapie der Parodontitis

Bei der Therapie der Parodontitis wird wie bei der Gingivitis auch die Verbesserung der Mundhygiene angestrebt. Eine gute Mundhygiene ist einer der Grundlagen des Therapieerfolges. Der Patient muß darauf achten, daß die Plaque (s. S. 2), die sich über den Zahnfleischtaschen befindet, regelmäßig und sorgfältig entfernt wird, da von dieser die Infektion der Taschen ausgeht.
Viele Menschen denken, daß die Behandlung der Zahnfleischerkrankungen immer einen chirurgischen Eingriff beinhaltet. Dies ist dank moderner Behandlungsmethoden oft gar nicht mehr nötig.

Zunächst wird der Zahnarzt neben der Reinigung der sichtbaren Zahnflächen auch die Taschen von dem sich darin befindenden Zahnstein (Konkremente, s. S. 3) befreien. Hierzu wird mit speziellen Instrumenten (sogenannten "Küretten" bzw. Schall- oder Ultraschallscalern) in die Tasche eingegangen und der Zahnstein von der Wurzeloberfläche abgesprengt. Der Zweck dieser Behandlung ist die Entfernung eines Großteils der Bakterien

Abb. 8: "Küretten" zur Reinigung der parodontalen Tasche

aus der parodontalen Tasche, so daß sich dort die Entzündung zurückbildet (s. S. 3). Die Behandlung erfolgt im allgemeinen unter örtlicher Betäubung, so daß sie schmerzfrei durchgeführt werden kann.

2-4 Wochen, nachdem die erste Behandlung des Gebisses vollständig abgeschlossen ist, werden die Zahnfleischtaschen noch einmal durchsondiert, um die Stärke der Entzündung festzustellen. Oft zeigt sich hier schon eine Verkleinerung der Taschen, die durch festes Anlegen des Zahnfleisches an den Zahn bedingt ist. Diese Sitzung ist wichtig, da sie dem Zahnarzt einen Anhaltspunkt gibt, wie das Zahnfleisch auf die Therapie reagiert. In diesem Zusammenhang wird auch der Fortschritt der Mundhygiene kontrolliert, um eventuell dem Patienten die Fehler und Probleme noch einmal zu erklären. Danach wird festgelegt, in welchen Abständen der Patient sich in der Praxis wieder vorstellen soll, damit die Zahnfleischtaschen, die nur der Zahnarzt gründlich säubern kann, erneut gereinigt werden. Die Abstände zwischen diesen Behandlungssitzungen sollten in der Regel, je nach Schwere der Erkrankung, 3-6 Monate sein.

 

Die medikamentöse Therapie der Parodontitis

Die Parodontitis läßt sich nicht (!!) allein durch medikamentöse Maßnahmen behandeln, eine konventionelle Therapie muß in jedem Fall durchgeführt werden ! Im Zuge dieser Behandlung kann eine sogenannte "full mouth desinfection" durchgeführt werden. In besonderen Fällen kann die zusätzliche Gabe von Antibiotika angezeigt sein, so zum Beispiel bei:

• früh beginnenden Parodontitiden
• Therapie-resistenten Parodontitiden
• Sonderformen der Parodontitis

 

"Full mouth desinfection" :

Bei dieser besonderen Form der Behandlung wird die konventionelle Therapie (s. o.) innerhalb von zwei Tagen durchgeführt. Zusätzlich wird mit Hilfe der antimikrobiellen Substanz Chlorhexidin (s. Zahnpflege) versucht, einen Großteil der Bakterien der Mundhöhle zu entfernen. Der genaue Behandlungsablauf sieht wie folgt aus:

1. Tag:	Taschenreinigung der rechten (oder linken) Seite des Ober- und Unterkiefers Zunge 60 Sekunden mit 1%-Chlorhexidin-Gel putzen zweimal den Mund mit 0,2%-Chlorhexidin-Lösung ausspülen dreimal die Zahnfleischtaschen mit 1%-Chlorhexidin-Gel spülen
2. Tag:	Taschenreinigung der linken (oder rechten) Seite des Ober- und Unterkiefers Zunge 60 Sekunden mit 1%-Chlorhexidin-Gel putzen zweimal den Mund mit 0,2%-Chlorhexidin-Lösung ausspülen dreimal die Zahnfleischtaschen mit 1%-Chlorhexidin-Gel spülen
3. Tag:	zweimal den Mund mit 0,2%-Chlorhexidin-Lösung ausspülen dreimal die Zahnfleischtaschen mit 1%-Chlorhexidin-Gel spülen
4. Tag:	zweimal den Mund mit 0,2%-Chlorhexidin-Lösung ausspülen

Man unterscheidet die lokale und die systemische Antibiotika-Therapie:

• Die lokale Therapie: hierbei wird ein Antibiotikum direkt in die parodontale Tasche eingebracht, so daß es direkt am Ort der Entzündung seine volle Wirksamkeit entfalten kann. Hierbei tötet das Antibiotikum nur lokal Bakterien und weiter entfernt liegende werden nicht mitbekämpft. Aus diesem Grund wird diese Art vor allem dann angewendet, wenn einzelne Zähne nach der Grundtherapie noch nicht entzündungsfrei sind.
• Die systemische Therapie: hierbei wird ein Antibiotikum eingenommen und so im ganzen Körper verteilt. Vorteil dieser Methode ist die Bekämpfung der Bakterien in der gesamten Mundhöhle. Allerdings liegen die Wirkspiegel in der parodontalen Tasche bei weitem nicht so hoch wie bei der lokalen Therapie und Nebenwirkungen treten häufiger auf. Aus diesem Grund wird diese Art vor allem bei generalisierten Erkrankungen des Zahnhalteapparates angewendet.

Idealerweise sollte vor der Antiobiotikatherapie eine Keimbestimmung (s. oben) erfolgen, um das am besten wirksame Antibiotikum einzusetzen.

 

Die chirurgische Therapie der Parodontitis

Bei schwereren Fällen einer Parodontitis kann ein chirurgischer Eingriff notwendig sein. Sobald die Zahnfleischtaschen eine gewisse Tiefe erreicht haben (6 mm und mehr), lassen sich diese besonders im Seitenzahnbereich auf konventionelle Weise oft nicht mehr vollständig reinigen. Hier ist ein chirurgischer Eingriff angezeigt, um die Tiefe der Taschen zu verkleinern.

Resektive Parodontalchirurgieist notwendig, wenn das Knochenniveau insgesamt zurückgegangen ist und wenn sich zusätzlich flache Knocheneinbrüche finden. Zu diesem Zweck wird das Zahnfleisch vom Knochen und von den Zähnen abgeklappt, um dann die Wurzeln unter Sicht zu reinigen. Störende Knochenanteile, die ein normales Anlegen des Zahnfleisches an Zähne und Knochen verhindern, können entfernt werden. Zum Abschluß wird das Zahnfleisch auf etwas niedrigerem Niveau wieder am Knochen angelegt, so daß die Tasche eliminiert wird.

Regenerative Parodontalchirurgieist nur in bestimmten Erkrankungssituationen möglich, zum Beispiel, wenn sich ein Krater im Knochen gebildet hat. Hier wird das Zahnfleisch vom Knochen gelöst und der Defekt sauber dargestellt. Danach wird eine Membran über den Defekt gelegt oder dieser mit Knochen, bzw. Knochenersatzmaterialien (Alloplastische Implantate: synthetische Materialien mit guter Biokompatibilität: Kalziumcarbonat, Tricalciumphosphat, Hydroxylapatit, Bioglass sowie kalziumbeschichtete Polymere (Polymethylmethacrylate und Hydroxyethylmethacrylate)) aufgefüllt, um eine Regeneration zu erreichen. Bei alloplastischen Materialien ist im allgemeinen keine parodontale Regeneration nachweisbar. Sie werden größtenteils bindegewebig eingeschieden, und im allgemeinen bildet sich zwischen ihnen und der Wurzeloberfläche ein langes Saumepithel. Mit Knochen und Membranen dagegen ist eine Teilregeneration erreichbar. Meist kann man nicht den ganzen Defekt schließen, aber ein partieller Aufbau ist möglich.

Ein weiterer Bestandteil der parodontalen Chirurgie ist die "Rezessionsdeckung". Eine "Gingivarezession" ist der Rückgang des Zahnfleisches (und auch eines Teils des Knochens), so daß die Zahnhälse oder Teile der Wurzel freiliegen. In bestimmten Situationen, bei denen kein allgemeiner Knochenabbau vorliegt, kann man mit Hilfe eines Stückes Bindegewebe, das am Gaumen entnommen wird, durch Membranen oder durch Verschieben des umgebenden Zahnfleisches diesen Rückgang wieder decken. Allerdings ist dies nur möglich, wenn der Knochenabbau aufgrund einer Parodontitis noch nicht zu weit fortgeschritten ist. Ideal für diese Therapie sind Defekte, die durch zu starkes Zähneputzen entstanden sind. Voraussetzung für eine erfolgreiche Deckung ist aber, daß die Putzgewohnheiten umgestellt werden, da sonst die Rezession erneut auftritt.

Natürlich gibt es eine Vielzahl verschiedener anderer Operationsmöglichkeiten, wie zum Beispiel Prämolarisierungen (Teilen eines unteren großen Backenzahnes zu zwei kleinen), Wurzelamputationen (Entfernen einer Wurzel bei mehrwurzeligen Zähnen), Hemisektionen (das Teilen eines unteren Backenzahnes und Entfernen einer Hälfte) und Tunnelierungen. Diese Operationsmethoden werden vor allem bei "Molaren" (Backenzähnen) angewandt, bei denen die Furkation (Wurzelteilungsstelle) von der Erkrankung befallen ist, sich nicht mehr vollständig reinigen läßt und somit den Bakterien Unterschlupf bietet. Durch Teilen oder Entfernen einzelner Wurzeln voneinander wird die Furkation und somit der Unterschlupf beseitigt.

Man geht heute mehr und mehr wieder dazu über, ohne chirurgische Maßnhamen zu behandeln. Es läßt sich dennoch nicht in allen Fällen vermeiden.

 

Die Therapie eines gelockerten Zahnes

Grundsätzlich gibt es verschiedenste Möglichkeiten, warum ein Zahn locker wird. Wenn der Zahnhalteapparat der Grund ist, bleiben zwei übrig:

• Trauma durch Okklusion: durch Veränderung der Kontaktverhältnisse wird der Zahn beim Kauen und Mahlen unnötig stark belastet, er versucht durch Lockerung des Zahnhalteapparates diesem Druck auszuweichen. Durch Einschleifen und somit Beseitigen der Belastung wird der Zahn mit der Zeit wieder fest, nimmt also keinen bleibenden Schaden.
  
  
• Starker Knochenabbau durch Parodontitis: der Knochen des Zahnes hat sich so weit zurückgebildet, daß der Zahn wackelt. Hier sieht es deutlich schlechter mit der Festigung aus. Es gibt meist keine Möglichkeit, den Knochen wieder aufzubauen. Er kann nur geschient werden, das heißt mit Hilfe eines Drahtnetzes und Kunststoff oder anderer Materialien wird der lockere Zahn an den Nachbarzähnen befestigt. Dieser Zahn scheint dann zwar wieder fest, aber der Knochenabbau wird dadurch nicht besser. Es ist im allgemeinen nur eine Übergangslösung, um die Ästhetik (v. a. im Frontzahnbereich) oder den Komfort des Patienten nicht zu beeinträchtigen bzw. zu verbessern.
  
  

   
Abb. 9: Darstellung einer semipermanenten Schienung im Unterkiefer (links) und im Oberkiefer (rechts)
mittels Komposit-verstärkter Kunststoff-Netze

 

Die Heilung nach Parodontitistherapie

Je nach Art der durchgeführten Therapie gibt es verschiedene Heilungsmöglichkeiten. Wichtig ist aber:ein genereller Knochenaufbau bis zur vollständigen Regeneration ist NICHT möglich!
Nach konventioneller Therapie wird das Zahnfleisch durch Beseitigung der Entzündung wieder straffer, legt sich enger an den Zahn an, so daß die Zahnfleischtaschen kleiner werden. Die Häufigkeit des Zahnfleischblutens verringert sich.
Nach resektiven parodontalchirurgischen Maßnahmen bildet sich eine neue, gesunde parodontale Zahnfleischfurche aus. Auch hier ist die Tiefe und die Häufigkeit der Blutung verringert.
Nach regenerativen Maßnahmen bei besonderen Knochendefekten (s. oben) kann es zur neuen Ausbildung von Knochen und Zahnhalteapparat kommen, allerdings ist eine vollständige Auffüllung des Defektes nicht gewährleistet.
Ziel der parodontalen Therapie ist dementsprechend die Beseitigung der Entzündung und die Erhaltung des noch vorhandenen Knochens.