Einleitung Dieser Artikel beschreibt, ausgehend vom Aufbau der in der Zahnarztpraxis verwendeten Filmmaterialien, ausführlich und praxisnah die Möglichkeiten und Fehlermöglichkeiten der Filmverarbeitung. Darauf aufbauend werden der Umfang und der Ablauf der Konstanzprüfung leicht verständlich dargestellt. Die verbindliche Rechtsgrundlage der Qualitätssicherung bleibt § 16 Absatz 2 der Röntgenverordnung (RöV). Weitergehende Bestimmungen enthalten Richtlinien des BMA (8. Richtlinie von 01.05.90), die §16 Richtlinie des BMA und die DIN-Normenreihe 6868 Teil 51.   Filmaufbau Prinzipieller Aufbau eines Röntgenfilmes Schutzschicht (äußere Oberfläche) Emulsionsschicht (enthält lichtempfindliche Silberbromidkristalle oder -körner) Haftschicht (verbindet die Emulsionsschicht mit der Trägerschicht) Trägerschicht (besteht meistens aus flexiblem Polyester oder Zelluloseacetat) Haftschicht (verbindet die Emulsionsschicht mit der Trägerschicht) Emulsionsschicht (enthält lichtempfindliche Silberbromidkristalle oder -körner) Schutzschicht (äußere Oberfläche) Abgesehen von Spezialprodukten wie z. B. Duplikatfilmen sind die Röntgenfilme doppelseitig beschichtet, um möglichst hohe Filmempfindlichkeit zu bieten. Die Silberbromidkristalle, die in der Emulsionsschicht eingebettet sind, weisen dreidimensionale Formen auf: Würfel und unregelmäßige Gebilde. Eine Neuentwicklung sind flache und tafelförmige Silberhalogenkristalle, sogenannte T-Grain-Kristalle (engl.: Grain = Korn). In der Zahnmedizin werden Folienfilme (Panoramaaufnahmen, Fernröntgenseitenbild u.a.) und folienlose Filme (Zahnfilme, Aufbißaufnahmen) verwendet. Zahnfilme werden ohne Verstärkerfolien belichtet, daß heißt, die gesamte Schwärzung des Filmes wird nur durch die Röntgenstrahlung verursacht. Um eine ausreichende Schwärzung zu erreichen und dabei die Dosis so niedrig wie möglich zu halten, wird in der Filmproduktion der Silbergehalt mit ca. 25 Gramm (g) pro Quadratmeter (m2) Film sehr hoch angesetzt. Folienfilme, die bis zu 95% der Schwärzung durch die Verstärkerfolien erreichen, besitzen einen wesentlich niedrigeren Silbergehalt (ca. 11 g/m2).   Verstärkerfolien Bei der Anwendung von Verstärkerfolien wird der Röntgenfilm durch Röntgenstrahlung (5%) und weit stärker durch die während der Röntgenbestrahlung aufleuchtende fluoreszierende Schicht (95%) geschwärzt. Die fluoreszierende Folienschicht muß dabei in einem engen Kontakt zum Film stehen. Dies wird durch eine Schaumstoffpolsterung in der Filmkassette erreicht, die die beiden Verstärkerfolien fest an Vorder- und Rückseite des beiderseits beschichteten Films preßt. Die Filmkassette schützt den Röntgenfilm vor Vorbelichtung während der Anfertigung von Röntgenaufnahmen. Verstärkerfolien unterscheiden sich durch ihren Verstärkungsfaktor und die Farbe des von ihnen abgegebenen Lichtes. Für unter Röntgenbestrahlung blau oder grün aufleuchtende Verstärkerfolien sind jeweils die vom Hersteller empfohlenen blau- oder grünempfindliche Filme einzusetzen. In der zahnärztlichen Diagnostik werden Verstärkerfolien in zwei Empfindlichskeitsklassen verwendet: Empfindlichkeitsklasse 200 z.B. Medium (blau oder grün leuchtend) Empfindlichkeitsklasse 400 z.B. Regular (blau oder grün leuchtend) Moderne Verstärkerfolien sind jahrelang verwendbar. Die Hersteller geben eine mehrjährige Garantie auf die Wirksamkeit der Folie. Der Betreiber muß aber darauf achten, daß die Folie nicht beschädigt wird und die Oberfläche sauber bleibt. Einmal pro Monat sollte eine Reinigung mit einem vom Hersteller zugelassenem Präparat erfolgen.   Zahnfilme Zahnfilme sind einzeln oder als Paar lichtdicht verpackt. In einer wasserdichten Kunststoffumhüllung ist der Film in eine Papierhülle eingelegt. Dahinter findet sich noch eine Bleifolie. Sie dient in erster Linie zur Verbesserung der Bildqualität. Hinter der Filmpackung im Gewebe entstehende Streustrahlung kann dadurch nicht auf den Film gelangen. Diese Bleifolien müssen aus Umweltschutzgründen gesondert entsorgt werden. Bei Zahnfilmen werden zwei Empfindlichkeitsklassen unterschieden: Empfindlichkeitsstufe D - z. B. Kodak Ultra Speed® Empfindlichkeitsstufe E - z. B. Kodak Ekta Speed Plus®und Agfa Dentus M2 Comfort® Bei Verwendung der Empfindlichkeitsstufe E wird eine Halbierung der Belichtungszeit möglich. Damit reduziert sich die Strahlenexposition für den Patienten um 50%. Eine enorme Verbesserung der Emulsionsschicht des Röntgenfilmes, die moderne Ausrüstung eines Dentalröntgengerätes und die Fortschritte im Bereich der Entwicklungsmaschinen ermöglichen uns, auch mit einem Film der Empfindlichkeitsstufe E eine hervorragende Bildqualität zu erreichen. Filmverarbeitung Eine durch die Röntgenstrahlung bewirkte unsichtbare chemische Veränderung in der Emulsionsschicht des Filmes nennt man ein "latentes" Bild. Die nachfolgende Entwicklung dient dazu, das latente Bild sichtbar zu machen. Weil der Röntgenfilm lichtempfindlich ist, muß jede am Patienten angefertigte Aufnahme entweder in einer Dunkelkammer oder in einem mit einem Tageslichtvorsatz ausgestattetem Entwicklungsgerät entwickelt werden. Der Tageslichtvorsatz gestattet die Entnahme des Films und die Eingabe in das Gerät in einer kleinen abgetrennten lichtdichten Kammer. Für die Filmentwicklung existieren grundsätzlich zwei Möglichkeiten: Manuelle oder maschinelle Entwicklung.   Handentwicklung   Entwickler ...  Zwischenwässerung .... Fixierer .... Schlußwässerung ... Trocknung Der Film wird mit einer Klammer oder einem Rahmen in das Entwicklerbad eingetaucht, dabei sollte der Film mehrfach bewegt werden, um die Luftbläschen an der Filmoberfläche zu entfernen. Um eine konstant gute Bildqualität zu erreichen, ist es notwendig, den Entwickler auf gleichbleibender Temperatur zu halten. Das gelingt am besten mit einem Thermostat. Bei einer Entwicklertemperatur von 20°C beträgt die Entwicklungszeit fünf Minuten. Eine sorgfältige Zwischenwässerung bei der Handentwicklung ist sehr wichtig, weil damit das Verschleppen von Entwickler in die Fixierlösung verhindert wird und der Entwicklungsvorgang wird gestoppt. Der Film sollte 20 Sekunden zwischenwässern. Bei der anschließenden Fixierung werden die nicht belichteten Silberhalogenide aus der Emulsion herausgelöst und das nun sichtbare Bild haltbar gemacht. Die Fixierzeit sollte ca. zehn Minuten betragen. Wenn eine Röntgenaufnahme dringend befundet werden muß, kann man den Film nach ca. fünf Minuten kurz und ohne Fingerkontakt aus dem Fixierbad entnehmen. Es ist dringend notwendig, die Halterung mit dem noch feuchten Film anschließend sofort in das Fixierbad zurückzugeben, um den Fixiervorgang zu beenden. Eine nicht ausreichend fixierte Röntgenaufnahme enthält noch Silberhalogenidkristalle, die bei Tageslicht massiv nachdunkeln. Damit wäre die diagnostische Information verloren. Die nachfolgende Schlußwässerung sollte 20 Minuten betragen, um die Chemiereste vollständig zu entfernen. Es sollte konstant fließendes Wasser verwendet werden. Zuletzt wird die Aufnahme getrocknet und damit die Filmoberfläche gehärtet. Der Trocknungsvorgang erfolgt in der Luft oder in sogenannten Trockenschränken. Wird eine Röntgenaufnahme nicht vollständig ausgetrocknet archiviert, kann es zu einer mechanischen Verletzung der noch weichen Filmoberfläche kommen, wodurch die Aufnahme unbrauchbar wird.   Maschinelle Filmverarbeitung Eine halbautomatische oder vollautomatische Filmverarbeitung ist heute in der zahnärztlichen Praxis als Standard anzusehen. Halbautomaten sind Maschinen, die den Film mit Hilfe von Rädern oder Spiralen von Bad zu Bad automatisch bewegen. In diesen Entwicklungsmaschinen sind auch ein Thermostat sowie eine Heizung eingebaut, um eine konstante Entwicklertemperatur zu halten. Sie beträgt bei den Halbautomaten in der Regel 24°C. Nach der Schlußwässerung wird der Film automatisch getrocknet und ist bei Entnahme sofort archivierungsfähig. Die gesamte Durchlaufzeit beträgt etwa sieben Minuten. Da diese Maschinen ohne direkten Wasseranschluß arbeiten, ist es wichtig, mindestens zwei Mal wöchentlich den Wassertank zu reinigen und mit frischem Wasser auffüllen. Bitte immer Hersteller Hinweise beachten. Bei der vollautomatischen Filmverarbeitung werden die Aufnahmen mit konstanter Geschwindigkeit durch die Bäder und den Trockenteil transportiert. Der Filmtransport erfolgt durch ein Rollensystem, das mit einem Motor angetrieben wird. Durch dicht zueinander stehende Rollen werden die jeweiligen Chemikalien beim Wechsel von einem Bad in das nächste fast vollständig aus dem Film gepreßt. Eine Zwischenwässerung ist daher nicht notwendig. Diese Maschinen haben einen Wasserzu- und Wasserablauf, der für die Schlußwässerung verwendet wird und einen Wechsel des Wassers überflüssig macht. Zusätzlich kann eine automatische Regenerierung installiert werden, die Entwickler- und Fixierbäder entsprechend ihrer Beanspruchung selbsttätig erneuert. Vollautomaten arbeiten sehr konstant. Der Durchlauf des Filmes ist auf sechs Minuten festgelegt. In den meisten Entwicklungsautomaten für den Dentalbereich können Filme bis zu einem Format von 24 x 30 cm entwickelt werden.   Entwicklungsvorgang Jeder Röntgenfilmentwickler enthält vier Grundsubstanzen: die eigentliche Entwicklersubstanz ist Hydrochinon den Beschleuniger, z.B.Kaliumkarbonat ein Konservierungsmittel, z. B. Natriummetabisulfit ein Antischleiermittel, z. B. Kaliumbromid Wenn ein Film in die Entwicklerlösung eingetaucht wird, werden die belichteten Silberhalogenide in metallisches Silber umgewandelt. Das zurückbleibende, schwarze Silber macht das Bild sichtbar. In diesem Stadium ist der Film noch lichtempfindlich. Die Aktivität eines Entwicklers nimmt dabei mit der Zahl der entwickelten Aufnahmen ab. Im Dentalbereich spricht man von vollständiger Ausnutzung eines Entwickleransatzes nach einem Durchlauf von ca. 2 m2Film. Im Normalfall geschieht das nach ca. 3 - 4 Wochen. Dann erfolgt ein Neuansatz. Ist die Entwicklungsmaschine mit einer Regenerierung ausgestattet, müssen die Entwickler- und Fixierlösungen (auch als "Chemie" bezeichnet) nach drei Monaten abgelassen, die Tanks gereinigt und anschließend mit neu angesetzten Lösungen gefüllt werden.   Fixiervorgang Das Fixierbad enthält: Fixiermittel, z. B. Natrium-Ammoniumthiosulfat Stabilisierungsmittel, z. B. Natriumsulfit Härter, z. B. Aluminiumsalze Stabilisatoren, z. B. Essigsäure Bei der Fixierung werden die nicht belichteten und nicht entwickelten Silberhalogenide aus der Emulsion gelöst und damit die Bilder haltbar gemacht. Das Fixierbad verbraucht sich in gleicher Weise wie der Entwickler. Der Neuansatz von Fixier muß immer zusammen mit dem Entwickler erfolgen. Ist der Fixiervorgang beendet, erfolgt die Schlußwässerung. Mit diesem Vorgang werden alle Reste der Entwicklungschemikalien aus dem Film entfernt. Nach der Wässerung werden die Filme getrocknet. Die Filmverarbeitung ist abgeschlossen. Das fertige Röntgenbild steht zum Befund bereit. Aus Umweltschutzgründen ist es nicht erlaubt, die Filmverarbeitungschemikalien in die Abwässer zu entsorgen. Die verbrauchten Chemiereste (Entwickler und Fixier) sind in getrennten, gekennzeichneten Behältern aufzubewahren. Nur eine autorisierte Firma darf die deklarierten Abfälle entsorgen. Jedes Dentaldepot verfügt über Adressen und Telefonnummern von entsprechenden Firmen. Die Entsorgung von Chemikalien, Bleifolien aus dem Zahnfilm, Fehlaufnahmen und Reinigungsfilmen ist kostenpflichtig.   Konstanzprüfung Voraussetzungen der Konstanzprüfung Die für die zahnärztliche Praxis gültige Röntgenverordnung (abgekürzt RöV, zuletzt geändert 1996), die Richtlinien des BMA und die DIN-Normenreien enthalten eine Reihe von Bestimmungen zur Durchführung der Konstanzprüfung. Eine korrekte Qualitätssicherung ist eine entscheidende Grundlage für die gleichbleibende Bildqualitätallerin einer Praxis hergestellter Röntgenaufnahmen. Sie dient in erster Linie dem Schutz des Patienten, weil damit Wiederholungsaufnahmen wegen fehlerhafter Filmverarbeitung, eines defekten Röntgengerätes oder eine nicht richtig ausgestattete Dunkelkammer vermieden werden. Bei der Installation eines Röntgengerätes wird von Seiten des Herstellers oder Lieferanten eine Abnahmeprüfung vorgenommen. Dabei wird eine Prüfkörperaufnahme angefertigt, die als sogenannte Referenzaufnahme dient. Diese Aufnahme und die Prüfprotokolle müssen zehn Jahre aufbewahrt werden. Nach der Abnahmeprüfung folgt die Kontrolle durch einen amtlich beauftragten Sachverständigen. Dabei werden nochmals die Belichtungswerte der Referenzaufnahme und die technischen Daten des Röntgengerätes überprüft. Der Sachverständige kontrolliert auch, ob alle erforderlichen Strahlenschutzmaßnahmen zum Schutz von Patienten und Personal vorhanden sind. Sind keine Korrekturen erforderlich, erhält der Betreiber des Röntgengerätes, meist der Praxisinhaber, eine entsprechende Bestätigung. Erst ab diesen Zeitpunkt ist es ihm gestattet, mit dem Gerät Röntgenaufnahmen am Patienten anzufertigen. Der Zahnarzt ist von da an verpflichtet, die vorgeschriebenen Konstanzprüfungen einzurichten und zu dokumentieren. Eine Sachverständigenprüfung wird, unabhängig davon, ob sich etwas im Bereich der Röntgenanlage verendet hat, alle fünf Jahre wiederholt.   Umfang der Konstanzprüfung Das gesamte Volumen der Konstanzprüfung umfaßt: Überprüfung der Filmverarbeitung (einmal wöchentlich) Überprüfung der Röntgenanlagen (einmal monatlich) Überprüfung der Dunkelkammer (einmal jährlich) Für die Konstanzprüfung werden folgende Prüfmittel benötigt: Ein Prüfkörper Röntgenfilme Thermometer Eine Stoppuhr Formblatt zur Dokumentation der ermittelten Werte Da die meisten Fehler in der Dunkelkammer während der Filmentwicklung entstehen, ist die wöchentliche Konstanzprüfung der Filmverarbeitung sehr wichtig.   Konstanzprüfung der Filmverarbeitung Ein Film, dessen Sorte bei der Abnahmeprüfung verwendet wurde, wird in den Prüfkörper eingeschoben. Mit den Werten, die aus dem Abnahmeprotokoll zu entnehmen sind, wird der Film durch den Prüfkörper hindurch belichtet. Bevor dieser Film entwickelt wird, muß die Temperatur des Entwicklers gemessen werden. Sie darf nicht mehr als 0,5°C von den Werten der Abnahmeprüfung abweichen. Die Prüfkörperbilder weisen drei Graustufen auf. Der entwickelte Prüffilm wird mit der Referenzaufnahme visuell verglichen. Die Dichte der mittleren Stufe darf maximal um den Wert einer Stufe abweichen. Die Werte müssen in das Protokollblatt eingetragen werden. Zeigt die mittlere Stufe der Prüfkörperaufnahme eine zu hohe Dichte, d.h. mehr als eine Stufe zu dunkel, kommen folgende Ursachen in Frage: Der Entwickler wurde falsch angesetzt. Die Konzentration ist zu hoch. Die Temperatur des Entwicklers ist zu hoch. Der Thermostat ist defekt oder die Entwicklerumgebung ist zu warm. Es wurde irrtümlich eine zu hohe Belichtung am Röntgengerät eingestellt. Die Werte sind mit dem Prüfprotokoll zu vergleichen. Es wurde ein falscher Filmtyp verwendet. Zeigt die mittlere Stufe der Prüfkörperaufnahme eine zu geringe Dichte, d.h. mehr als eine Stufe zu hell, kommen folgende Ursachen in Frage: Der Entwickler ist verbraucht. Bevor Patientenaufnahmen entwickelt werden, muß ein Neuansatz erfolgen. Die Temperatur des Entwicklers ist zu niedrig. Das Gerät hatte nach dem Einschalten nicht genügend Zeit, um die gewünschte Temperatur zu erreichen. Der Entwickler wurde falsch angesetzt. Die Konzentration ist zu niedrig. Es wurde irrtümlich eine zu niedrige Belichtung am Röntgengerät eingestellt. Es wurde ein falscher Film verwendet.   Konstanzprüfung der Röntgenanlagen Befindet sich in einer Zahnarztpraxis nur ein Dentalröntgengerät, wird die Konstanzprüfung der Filmverarbeitung mit diesem Gerät angefertigt. Damit entfällt für dieses Gerät die monatliche Funktionsüberprüfung. Besitzt eine Praxis mehrere Röntgenanlagen, müssen die Röntgengeräte, die nicht zur Kontrolle der Filmverarbeitung vorgesehen sind, einmal monatlich überprüft werden. Dafür sind die in der Abnahmeprüfung festgelegten Prüfmittel zu verwenden. Es sind stets dieselben Entwicklungsmaschinen zu benutzen. Die Vorgehensweise bei der Konstanzprüfung eines intraoralen Röntgengerätes unterscheidet sich nicht von der oben beschriebenen Kontrolle der Filmverarbeitung. Die Prüfkörperaufnahme muß protokolliert werden. Die Aufzeichnungen sind zwei Jahre aufzubewahren. Bei Panoramaröntgengeräten wird der Prüfkörper in der Mitte der Sekundärblende befestigt. Der verwendete Film und die Belichtungswerte müssen dem Abnahmeprotokoll entsprechen. Die Kinnstütze oder der Aufbißblock werden entfernt. Die entwickelte Aufnahme wird nun mit der Referenzaufnahme optisch verglichen. Dazu wird auf dem zu prüfenden Film 3 cm vom Rand des Nutzstrahlenfeldes entfernt eine Linie markiert. Quer zum Film wird entlang dieser Linie ein ca. drei cm breiter Teil abgeschnitten. Dadurch fixiert man den Meßpunkt immer an der gleichen Stelle des Prüffilms. Die Auswertung wird im Protokollblatt eingetragen. Die Unterlagen sind zwei Jahre aufzubewahren. Bei Panoramaröntgengeräten mit Fernröntgenvorrichtung wird die Fernröntgenfunktion gesondert geprüft und das Gerät entsprechend umgestellt. Die Kassette wird in die Vorrichtung eingelegt und der Prüfkörper auf der Kassette befestigt. Es ist entscheidend, daß die Position des Prüfkörpers stets gleich gewählt wird. Der Kassettenwagen wird auf den dem Abnahmeprotokoll entsprechenden Skalenwert geschoben. Der Weichteilfilter wird auf "Minimum" gestellt und die Halterung für die Ohroliven aus dem Strahlengang entfernt. Mit den Belichtungswerten, die im Protokoll festgelegt sind, wird die Aufnahme belichtet, dann entwickelt und mit der Referenzaufnahme verglichen. Die Auswertung wird im Protokollblatt eingetragen. Die Unterlagen sind zwei Jahre aufzubewahren.   Überprüfung der Dunkelkammer oder eines Tageslichtvorsatzes Bei vorhandener Dunkelkammer wird eine Prüfkörperaufnahme angefertigt. Dafür wird ein Film des Fabrikates, das auch für die Konstanzprüfung benutzt wird, belichtet. Die Dunkelkammerbeleuchtung wird ausgeschaltet. Der Film wird aus der Verpackung oder einer Kassette entnommen und mit einem lichtundurchlässigen Material, z. B. Karton, zur Hälfte abgedeckt. Jetzt wird die Dunkelkammerlampe eingeschaltet und der Film wird eine Minute der Beleuchtung ausgesetzt. Dann wird die Lampe wieder ausgeschaltet und der Film entwickelt. Der entwickelte Film wird an einem Filmbetrachter begutachtet. Gibt es zwischen abgedeckten und nicht abgedeckten Bildteilen sichtbare Dichteunterschiede, ist das ein Hinweis auf eine nicht korrekt ausgestattete Dunkelkammer. Die häufigsten Fehler sind: eine falsche Filterfarbe, eine zu starke Glühlampe, eine undichte Verdunkelung des Raumes sowie Leuchtfarben und Leuchteinrichtung an Armbanduhren oder tragbaren Telefonen. Bei einer Entwicklungsmaschine mit Tageslichtvorsatz sind zwei mit dem Prüfkörper Belichtete Filme notwendig. Der erste Film wird innerhalb des Tageslichtvorsatzes ausgepackt und normal entwickelt. Ein zweiter Film wird bei völliger Abdunkelung der Entwicklungseinrichtung oder des gesamten Raumes verarbeitet. Dichteunterschiede zwischen den beiden Aufnahmen weisen darauf hin, daß der Filter in dem Tageslichtvorsatz oder der Tageslichtaufsatz selbst nicht ausreichend Schutz vor Lichteinfall bieten. Die häufigsten Fehler sind: eine zu starke Glühlampe innerhalb des Raumes oder eine falsche Filterfarbe des Tageslichtvorsatzes. Der Tageslichtvorsatz kann beschädigt sein, oder die Handeingangsmanschetten haben Risse.   Überwachung der Konstanzprüfung Bei jeder der oben beschriebenen Abweichungen sind die Ursachen festzustellen und zu beseitigen, bevor weitere Patientenaufnahmen angefertigt werden. Erfahrungsgemäß beziehen sich dabei die meisten Fehler auf die Filmverarbeitung und nur sehr selten auf ein defektes Röntgengerät. Die regelmäßige Durchführung der Qualitätskontrolle und die korrekte Bearbeitung von Patientenaufnahmen werden von den "Zahnärztlichen Stellen" kontrolliert. Als Aufsichtsbehörde fordern diese in bestimmten Zeitabständen, in der Regel alle zwei bis drei Jahre, die Prüfaufnahmen der Filmverarbeitung der Röntgenanlagen und zufällig ausgewählte Patientenaufnahmen an. Die Aufnahmen werden ausgewertet und den Betreibern der Röntgengeräte fachliche Hinweise zur Optimierung der Bildqualität übermittelt. Bei gravierenden Abweichungen der Prüfaufnahmen von den Referenzbildern hat die Aufsichtbehörde die Möglichkeit, die Konstanzprüfung -gegebenenfalls auch mehrfach- wiederholen zu lassen. Im Extremfall kann der weitere Betrieb der Röntgenanlage untersagt werden. Durch die Summe der Maßnahmen der Konstanzprüfung können mögliche Veränderungen an den Entwicklungsmaschinen und an den Röntgengeräten sehr schnell erkannt und meist auch behoben werden. Bei korrekter Durchführung dieser Qualitätskontrolle werden Fehler erkannt, bevor sich Auswirkungen auf die Bildqualität oder eine unnötige Strahlenexposition für den Patienten ergeben.