Eine Risikoabschätzung bei
Kunststoff-Materialien
Hans Jörg
Staehle
Seit einigen Jahren erfahren zahnärztliche
Kunststoffe eine zunehmend kritische Bewertung und werden in öffentlichen
Kampagnen mit schwerwiegenden Erkrankungen bis hin zu Krebs in Verbindung
gebracht. Nach aktuellem wissenschaftlichen Erkenntnisstand ist das Risiko
unerwünschter lokaler und systemischer Nebenwirkungen bei
bestimmungsgemäßer und verarbeitungsgerechter Anwendung von
Dentalmaterialien auf Kunststoffbasis allerdings gering.
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| Abb. 1 Zahnärztliche
Füllungsmaterialien gibt es viele. Immer wieder nimmt die Presse eines von
ihnen "auf die Hörner" und unterstellt ihm Nebenwirkungen auf
den Organismus. Erst kürzlich waren es die Kunststoffmaterialien.
|
Obwohl mit Kunststoff-Füllungsmaterialien wesentlich
weniger Erfahrungen vorliegen als mit dem seit Jahrzehnten eingesetzten
Füllungswerkstoff Amalgam, gibt es bislang keine Hinweise dafür,
daß das Risiko von Nebenwirkungen bei dentalen Kunststoffen wesentlich
größer wäre als bei dem als weitgehend unbedenklich
einzustufenden Amalgam.
1 Der Begriff Risiko
Unter Risikoabschätzung versteht man im Zusammenhang
mit ärztlichen oder zahnärztlichen Maßnahmen die
Abschätzung der zur erwartenden Häufigkeit einer gesundheitlichen
Schädigung durch einen Eingriff beziehungsweise ein Agens. Das absolute
Risiko ist die Wahrscheinlichkeit, mit der eine Erkrankung oder ein
unerwünschter Effekt innerhalb der Gesamtbevölkerung auftritt (zum
Beispiel Allergierisiko durch Dentalmaterialien). Das relative Risiko bezieht
sich hingegen auf einen Teil der Bevölkerung, zum Beispiel Menschen
bestimmten Alters, besonderer genetischer Dispositionen oder Vorerkrankungen
mit entspechenden Risikofaktoren. Es gibt an, um welchen Faktor die
Häufigkeit einer Erkrankung oder Nebenwirkung in einer durch bestimmte
Expositions- oder Prädispositionsmerkmale charakterisierten Subpopulation
im Vergleich zur Gesamtpopulation verändert ist.
Das absolute Risiko von Nebenwirkungen variabler Symptomatik und Dauer durch
dentale Füllungsmaterialien wie Amalgame oder Komposite läßt
sich nicht exakt beziffern. Es liegt wahrscheinlich bei unter 0.1 Prozent (54,
64). Eine hinreichend klare Eingrenzung von suszeptiblen Personen, die durch
spezielle Dispositionslagen stärker gefährdet sind (erhöhtes
relatives Risiko) und deshalb bereits vor der Anwendung einzelner
Dentalmaterialien besonderer Vorkehrungen bedürfen, ist bislang kaum
möglich.
Bei der Anwendung zahnärztlicher Materialien kann eine Schädigung
entweder durch lokale Irritationen bedingt sein oder durch systemische Effekte
(zum Beispiel allergischer oder toxischer Art) hervorgerufen werden. Die
toxikologische Risikoabschätzung befaßt sich mit der zu erwartenden
Häufigkeit einer gesundheitlichen Schädigung im Verhältnis zur
Dosis eines Agens auf der Grundlage von (tier)experimentellen Daten oder von
objektivierbaren Beobachtungen beim Menschen. Um faßbare Daten über
toxikologisch relevante Dosen von Agentien zu erhalten, werden zuweilen
Grenzwerte definiert. Als Grundlage solcher Grenzwerte dienen – soweit
vorhanden – der sogenannte No observed effect level (NOEL) oder der Lowest
observed effect level (LOEL). Unter NOEL versteht man jene Dosis, bei der kein
schädigender Effekt nachweisbar ist. Sie dient unter zusätzlicher
Einbeziehung eines Sicherheitsfaktors zur Festlegung einer tolerierbaren
Belastung für den Menschen. Unter LOEL versteht man hingegen jene Dosis,
bei der ein schädigender Effekt gerade noch nachweisbar ist. Sie dient der
Risikoeingrenzung einer Substanz am lebenden Organismus. Während bei dem
Füllungsmaterial Amalgam auf dieser Grundlage Risikokalkulationen
vorgenommen wurden (51, 161), ist dies im Zusammenhang mit dentalen
Kunststoffen und Adhäsiven bislang kaum erfolgt.
In den letzten Jahren ist man dazu übergegangen, Risikoabschätzungen
nicht nur aufgrund objektivierbarer Befunde vorzunehmen, sondern auch aufgrund
theoretisch denkbarer Gesundheitsschäden. Dies hat zu neuen Begriffen
geführt, wobei neben dem biometrisch erfassbaren Risiko aufgrund
objektivierbarer Nebenwirkungen in der Zwischenzeit Bezeichnungen wie
„potentielles Risiko" oder gar „potentielles Restrisiko"
geprägt wurden. Derartige Wortneuschöpfungen trugen aber bislang in
der Zahnheilkunde nicht zu weiteren Erkenntnissen bei, zumal sie sich nicht
exakt definieren lassen. Gleichwohl werden sie von Verbänden und
Behörden gelegentlich herangezogen, um unter der Vorgabe eines
„vorbeugenden Gesundheitsschutzes" auch dann die Einschränkung
des Anwendungsspektrums dentaler Materialien zu fordern, wenn sich dies auf der
Grundlage des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes nicht hinreichend
begründen läßt. Einigkeit scheint aber zumindest darin zu
bestehen, daß ein „Nullrisiko", das heißt eine absolute
Garantie des Fehlens jeglicher unerwünschter Nebenwirkungen, bei keinem
ärztlichen oder zahnärztlichen Eingriff gegeben werden kann.
Risiken können sich in der präventiven und restaurativen
Zahnheilkunde unter anderem ergeben:
durch den Eingriff selbst
(zum Beispiel Risiken durch Fehler bei der Verarbeitung dentaler Materialien)
durch
verarbeitungsunabhängige Eigenschaften zahnärztlicher Werkstoffe (wie
Verschleiß- oder Desintegrationsverhalten)
durch patientenbedingte
Variablen (wie allergische Disposition gegenüber bestimmten Substanzen)
2 Mundbezogene und allgemeinmedizinische
Risiken
Mundbezogene, lokale Risiken fanden im Zusammenhang mit
dentalen Kunststoffen bislang eine wesentlich größere Beachtung als
Risiken für die allgemeine Gesundheit. Dadurch, daß letztere als
gering eingestuft werden (146, 147), gilt es unter kritischer
Nutzen/Risiko-Abwägung als gerechtfertigt, Kunststoffe nicht nur für
invasiv-restaurative, sondern auch für nichtinvasiv-präventive Zwecke
einzusetzen, also in Situationen, in denen noch keine Läsionen vorliegen,
die ein akutes Eingreifen erzwingen würden (Abb. 1).
2.1 Mundbezogene Risiken
Im Zusammenhang mit dentalen Kunststoffen sind folgende
Lokalisationen von Bedeutung:
Mundschleimhaut/marginales
Parodont. Irritationen können zum Beispiel durch unsachgemäß
gestaltete Restaurationsränder mit entsprechender Plaqueadhäsion an
Oberflächen begünstigt werden. Eine Oberflächenbesiedelung mit
Mikroorganismen beziehungsweise ihren Stoffwechelsprodukten oder anderen
irritierenden Substanzen kann einen negativen Einfluß auf die
Ökologie der Mundhöhle nehmen. Die Plaqueadhäsion
zahnärztlicher Werkstoffe ist von der Verarbeitung (marginale Adaptation,
Politur und mehr), aber auch von den Materialeigenschaften selbst
abhängig. So ist die Plaqueanlagerung bei Kunststoffen größer
als bei Amalgam. Berücksichtigt man zudem die oft schwierige marginale
Adaptation von Kunststoff-Füllungen (wie Nischenbildungen durch über-
oder unterkonturierte Füllungsränder) im Approximalraum, so sind
Irritationen des marginalen Parodonts möglich, insbesondere dann, wenn dem
Patienten eine effiziente Plaquekontrolle nicht gelingt (25). Ob
darüberhinaus von Kunststoffmaterialien ausgehende, lokal-toxische
Einwirkungen zu Mundschleimhautveränderungen führen könnten, ist
bislang nicht bekannt.
Zahnhartsubstanzen.
Schäden können hier durch Dimensionsänderungen von
Füllungsmaterialien auftreten. Kommt es bei adhäsiv verankerten
Kunststoffen zur Schrumpfung oder Quellung, besteht die Gefahr der
Rißbildung und Frakturierung (physikalische Effekte).
Dimensionsänderungen infolge der Polymerisation wie auch der mechanischen
und thermischen Belastung während der Gebrauchsphase können zudem zu
Spaltbildungen beitragen, die einer Invasion von Mikroorganismen Vorschub
leisten (mikrobielle Effekte). Dadurch kann auch das Auftreten von Randkaries
begünstigt werden (141).
Pulpa. Die Pulpa kann durch
physikalische Reize (zum Beispiel thermische Irritation), chemisch-toxische
Reize (freigesetzte Inhaltsstoffe von Adhäsiven und
Füllungsmaterialien) oder mikrobiell vermittelte Reize (Bakterieninvasion
in Spalten) geschädigt werden. Dem letztgenannten Aspekt wird im
Zusammenhang mit Kunststoff-Füllungen bei mangelnder marginaler Adaptation
besondere Relevanz zugeschrieben (15).
Antagonistenbeziehung/Funktion. Unsachgemäß gestaltete
Füllungsoberflächen können zu Okklusionsstörungen
beitragen. Neben einer verarbeitungsbedingten Supra- oder Infraokklusion sind
auch mangelnde Approximalkontakte (Aufwanderung von Zähnen) in die
Betrachtungen miteinzubeziehen. Weitgehend verarbeitungsunabhängige
Faktoren wie Verschleißverhalten sind ebenfalls in diesem Zusammenhang zu
nennen. Abrasive Oberflächen können wiederum zu einer Schädigung
der Antagonisten führen und/oder Bruxismus begünstigen.
2.2 Risiken für die allgemeine
Gesundheit
An Risiken sind an erster Stelle allergische Reaktionen
zu nennen. Desweiteren werden unter anderem systemisch-toxische, karzinogene
und mutagene Effekte in Erwägung gezogen (Einzelheiten siehe unten) (142).
Hier sind neben lokalen Veränderungen (wie der Mundschleimhaut) auch
Wirkungen auf den Gesamtorganismus zu diskutieren. Unter den Einflüssen
der Mundhöhle können Inhaltsstoffe aus Füllungs- oder
Versiegelungsmaterialien freigesetzt werden. Sie gelangen in die ihnen
benachbarten Gewebe und in die Mundflüssigkeit, die verschluckt wird.
Leichtflüchtige Substanzen können auch in die Atemluft treten. Es ist
zu erwarten, daß sich alle freigesetzten Bestandteile von
zahnärztlichen Werkstoffen in der Mundflüssigkeit nachweisen lassen,
sofern hinreichend sensible Analyseverfahren herangezogen werden. Zur
Risikoabschätzung ist allerdings ein Nachweis einzelner Substanzen in der
Mundflüssigkeit nicht immer ausreichend, da nur solche Substanzen, die
resorbiert werden, toxische Effekte am lebenden Organismus entfalten.
3 Risikoabschätzung von Materialien
Kunststoffe auf Acrylatbasis werden nicht nur in der
Zahnheilkunde verwendet, sondern auch in der Allgemeinmedizin, zum Beispiel als
„Knochenzemente" zum Befestigen von Endoprothesen bei
orthopädisch-chirurgischen Eingriffen. Die dort eingesetzten Mengen
übertreffen jene, die bei Zahnfüllungen und Versiegelungen anfallen,
um ein Vielfaches. Es existiert eine umfangreiche Literatur zur
Risikoabschätzung dieser Materialien (20, 39, 46, 61, 73, 89, 99, 104,
105, 113, 122, 152, 153), auf die an dieser Stelle allerdings nicht eingegangen
werden kann. Die folgenden Ausführungen basieren auf einer Übersicht
von Lenhard und Staehle von 1994 (84). Ergänzend dazu wird die inzwischen
publizierte relevante Literatur berücksichtigt.
3.1 Normen zur Prüfung der
Biokompatibilität
Zur Prüfung der Biokompatibilität dentaler
Materialien gibt es verschiedene Normen (4, 26, 34 ,60, 97, 98, 129).
Biologische Prüfungen werden danach unter anderem unterteilt in
Prüfungen auf systemische Toxizität, Prüfungen auf
allergisierende Eigenschaften sowie Prüfungen auf lokale Effekte und
Gewebeirritation. Je nach Art des Gewebekontaktes werden Dentalmaterialien in
Werkstoffgruppen eingeteilt. Diesen Gruppen ist jeweils ein Pool von
biologischen Prüfungen (akute systemische Toxizität, subakute
Toxizität, akute Hauttoxizität, Sensibilisierung, akute
Inhalationstoxizität, Chromosomenanalyse, Genotoxizität,
Zytotoxizität, Reizwirkung und mehr) zugeordnet, aus welchem dann die
geeignete Untersuchung ausgewählt wird.
| Abb. 1a Einfache Fissurenversiegelung auf
Kunststoffbasis als Beispiel für eine in der Öffentlichkeit zur Zeit
sehr stark attackierte nicht-invasive präventive Maßnahme. Zu
versiegelnder 1. Molar (Zahn 16) eines 6-jährigen Kindes. |
3.2 Systemische Toxizität
Für plastische metallische und nichtmetallische
Füllungswerkstoffe kann zur Ermittlung der systemischen Toxizität
eine tierexperimentelle Prüfung auf akute Toxizität bei oraler
Applikation durchgeführt werden. Diese wird auch für
Unterfüllungswerkstoffe, Fissurenversiegelungsmaterialien und Mittel zur
Kavitätenvorbehandlung empfohlen. Berücksichtigt man die Vorgaben des
Gesetzes zum Schutz vor gefährlichen Stoffen (Chemikaliengesetz) (40),
werden bei Anwendung von Amalgamen und Kunststoffen gesundheitlich bedenkliche
Werte nicht erreicht (41, 65, 114, 127).
Inhaltsstoffe von Amalgamen (insbesondere Quecksilber) lassen sich heute mit
modernen Analyseverfahren auch in sehr geringen Konzentrationen im Organismus
nachweisen. Bei Kunststoffen und Reaktionsprodukten (zum Beispiel Formaldehyd)
sind fallbezogene Nachweisführungen über Resorption, Verteilung,
Biotransformation und Ausscheidung hingegen nur sehr schwer möglich.
Klinische Untersuchungen zur systemischen Toxizität von dentalen
Kunststoffen liegen bisher kaum vor. Verschiedene Autoren bezeichneten
Präparate auf Kunststoffbasis als „weder lokal noch systemisch
toxisch" (91, 92). Dentale Kunststoffe sind nach dem Erhärten
allerdings ebensowenig inert wie Amalgam. Sie besitzen zahlreiche Stoffe, die
nach einer Freisetzung ihrerseits wieder chemische Umwandlungsreaktionen
durchlaufen könnten (wie Matrixkunststoffe vergleiche Abschnitt 3.6,
bariumhaltige Füllkörper). Die Polymerisation ist nicht
vollständig (119, 120, 121), der Restdoppelbindungsgehalt nach
Aushärtung (nicht zu verwechseln mit dem Restmonomergehalt) kann auch bei
korrekter Verarbeitung weit über 20 Prozent liegen. Durch
Verarbeitungsfehler (Polymerisationslampen mit eingeschränkter Funktion,
zu kurze Lichtexposition, zu hohe Schichtdicken und mehr) kann die
Konversionsrate reduziert sein. Zahlreiche Bestandteile lassen sich auch nach
der Polymerisation noch aus den Materialien lösen (138, 139, 140).
Untersuchungen über die Freisetzung von Methylmethacrylat aus
Kunststoffbasisplatten ergaben Methylmethacrylatmonomer im Speichel, nicht aber
im Blut oder Urin (7).
3.3 Allergisierende Eigenschaften
Um allergisierende Eigenschaften von Dentalmaterialien zu
ermitteln, wird verschiedenen Normierungsvorschlägen zufolge ein
Hautsensibilisierungstest im Tierversuch vorgenommen. Gesetzlich ist dieser
Test nicht vorgeschrieben. Er wird daher von den Herstellern nicht immer
durchgeführt.
In der Literatur existieren nur wenig Falldarstellungen von allergischen
Reaktionen auf Amalgame und Kunststoffe (100). Meist handelt es sich um
sogenannte Spättyp (Typ IV)-Allergien, sehr selten um Soforttyp
(Typ-I)-Allergien. Zum Nachweis von Typ-IV-Allergien wird meist der
Epikutantest (Patchtest) durchgeführt. Er ist zwar einfach handzuhaben,
kann aber sowohl zu falsch positiven wie auch falsch negativen Resultaten
führen. So sind je nach Dauer der Exposition der Prüfsubstanzen und
Art der Beurteilung von Hautreaktionen vielfältige Manipulationen
möglich. Zur Objektivierung immunpathologischer Reaktionen wird deshalb
die Durchführung neuerer Testsysteme, zum Beispiel des
Lymphozytentransformationstests diskutiert. Diese aufwendigen Verfahren sind
aber in der Praxis bislang nicht etabliert, insbesondere im Zusammenhang mit
dentalen Kunststoffen liegen kaum Erfahrungen vor (11). Generalisierte
Reaktionen sind äußerst selten, aber für Amalgam wie auch
Kunststoffe in der Literatur erwähnt (47, 52, 157). Dabei kann die
Komplexität der ablaufenden Mechanismen eine eindeutige Bestimmung des
auslösenden Agens schwierig machen. Unklare „adverse" Reaktionen
(ohne gesicherten Allergienachweis) gegenüber dentalen Kunststoffen, die
über ausgedehnte Haut- und Schleimhautreaktionen mit Urtikaria, Schwellung
und Blasenbildung am ganzen Körper bis hin zu Asthma-Anfällen
führten, wurden in kasuistischer Form beschrieben (52). Über das
Allergisierungspotential von dentalen Kunststoffen liegen zwar wenig Angaben
vor, jedoch besitzen dentale Kunststoffe zahlreiche Komponenten, die als
Allergene in Frage kommen (66 bis 72, 100, 137, 145 bis 147). Zudem bestehen
möglicherweise Kreuzallergien zwischen verschiedenen Materialien (66). Das
Komposit-Basismaterial BIS-GMA zeigt im tierexperimentellen
Hautsensibilisierungstest ein geringes Sensibilisierungspotential.
Verunreinigungen in kommerziell erhältlichem BIS-GMA können jedoch
ein deutliches allergisches Potential aufweisen (13). Klinische Fälle, in
denen eine Allergie gegen ein Kompositmaterial aufgetreten ist, sind – wie
oben ausgeführt – in der Literatur kaum dokumentiert (44, 47, 52,
102). Selbst umfangreiche Recherchen, die fast 500 Fachzeitschriften aus der
gesamten internationalen Literatur der letzten zehn Jahre umfaßten,
ergaben nur in 21 Fällen Hinweise auf lokale oder systemische adverse
Reaktionen (146). Offensichtlich ist bis heute das Risiko einer Allergie noch
gering. Durch die laufende Weiterentwicklung dentaler Kunststoffe und dem damit
verbundenen Kontakt zu zahlreichen potentiellen Allergenen ist jedoch mit der
Möglichkeit einer zunehmenden Sensibilisierung der Bevölkerung zu
rechnen (145, 146, 147).
| Abb. 1b Darstellung des Arbeitsfeldes durch
absolute Trockenlegung mittels Kofferdamgummi. |
Bei Kontakt von Füllungsmaterialien wie Amalgamen oder Kunststoffen mit
der Mundschleimhaut kann es zu „lichenoiden" Veränderungen der
Mundschleimhaut kommen (14, 19, 33, 35, 56, 87, 88). Sie imponieren als
weißliche und/oder rötliche, teilweise erodierte
Mundschleimhautläsionen, die von einem „echten" oralen Lichen
planus klinisch und histologisch nicht immer sicher abzugrenzen sind (17). Die
Veränderungen werden, besonders bei enger topographischer Beziehung zu den
Füllungen, mit Allergien gegen die jeweiligen Materialien oder deren
Komponenten in Verbindung gebracht (14, 17, 33, 35, 88). Bei Patienten mit
oralem Lichen planus konnten allerdings keine entsprechenden
Überempfindlichkeiten nachgewiesen werden (55). Diskutiert werden hier
auch lokale toxische Reaktionen, Autoimmunreaktionen sowie der Einfluß
von Plaque auf den Füllungsoberflächen (56, 90). Orale lichenoide
Läsionen in Verbindung mit Füllungen treten bevorzugt in der Region
des zweiten unteren Molaren auf, möglicherweise bedingt durch lokale
Besonderheiten (63). Unter dieser Voraussetzung ist es verständlich,
daß wesentlich mehr solcher Berichte über das im Seitenzahnbereich
bisher häufiger verwendete Amalgam (64) als über Kunststoffe (87)
existieren.
Dentalmaterialien auf Kunststoffbasis stellen zur Zeit weniger für den
Patienten, sondern eher für das zahnärztliche Personal ein Risiko
für das Auftreten von Allergien dar. Eine Erhebung unter dänischen
Zahnärzten ergab bei 0,7 Prozent eine nachgewiesene Allergie
gegenüber dimethacrylathaltigen Materialien. Unter Berücksichtigung
typischer Krankheitssymptome wurde die tatsächliche
Allergiehäufigkeit auf etwa 2 Prozent geschätzt (101). Das
zahnärztliche Personal sollte wegen der Sensibilisierungsmöglichkeit
den direkten Hautkontakt zu zahnärztlichen Kunststoffen und Adhäsiven
meiden.
3.4 Screening-Tests/ Zytotoxizität
Die einfachste Form von Screening-Tests stellen
Zytotoxizitäts-Prüfungen mittels Zellkulturen dar. Nahezu alle
Ausgangsbestandteile von Kompositen sind deutlich zellschädigend (82).
Auch nach der Polymerisation lassen sich die wesentlichen Inhaltsstoffe von
Kompositen einschließlich Matrixmonomeren (wie Bis-GMA) und Komonomeren
(wie TEGDMA) extrahieren, wobei insbesondere Restmonomermengen von TEGDMA in
Wasserextrakten kritische Werte aus Zytotoxizitätsuntersuchungen
überschreiten können (138, 139, 140). Bei einem Vergleich von
Komposit mit Silberamalgam im Zellkulturtest stellten einige Autoren eine
größere Zytotoxizität des Kompositmaterials als beim Amalgam
fest, wobei hier die Sauerstoffinhibitionsschicht des Kompositmaterials
belassen wurde (3). Durch die Entfernung dieser Schicht kann bei einigen
Kompositen eine deutliche Erniedrigung der Zytotoxizität erreicht werden
(124). Eine Übertragung von Zellkulturtests auf die klinische Situation
ist nur bedingt möglich (98, 131). Es geht in Zellmodellen um isolierte
Beobachtungen an Zellverbänden ohne Berücksichtigung der in vivo
vielfältigen Einflußmechanismen und Regulationsvorgänge. Aus
diesem Grund dürfen Ergebnisse, die aus Zellmodellen ermittelt wurden,
nicht überinterpretiert werden (75). Ihre Tauglichkeit zur Prüfung
der Toxizität von Dentalmaterialien ist umstritten. Insbesondere darf aus
in-vitro-Tests, die eine Zytotoxizität einzelner Inhaltsstoffe von
Kompositen wie zum Beispiel TEGDMA ergeben, nicht der Fehlschluß gezogen
werden, daß Präparate, die diese Substanzen enthalten, für die
klinische Anwendung nicht geeignet wären.
| Abb. 1c Gereinigter Zahn mit zerklüftetem
Fissurenrelief, das auf eine erhöhtes lokales Kariesrisiko
hindeutet. |
Zu den Screening-Tests gehört auch der tierexperimentelle subkutane
Implantationstest. In einem direkten Vergleich von gamma-2- und
non-gamma-2-Amalgamen, sowie makro- und mikrogefüllten Kompositen wurde
herausgefunden, daß Komposite im subkutanen Implantationstest bei kurzer
Alterungszeit eine geringere Gewebereaktion auslösen als Amalgam, nach
sieben Tagen jedoch kein derartiger Unterschied mehr feststellbar ist (128). Ob
sich diese Aussagen auch auf weitere dentale Kunststoffmaterialien
übertragen lassen, die einer anderen Indikation dienen, wie
Dentinadhäsive, ist nicht genau bekannt. Ein Dentinadhäsiv, das unter
anderem im subkutanen Implantationstest untersucht worden war, erwies sich als
stark toxisch (9).
3.5 Mutagenität/ Kanzerogenität
Verschiedene Normen geben hier je eine Prüfung in
einer bakteriellen und einer nicht-bakteriellen Kultur vor. Bei positiver
Antwort in einem der beiden Tests sind weitere Verfahren zur Einschätzung
des Mutagenitätspotentials erforderlich. Tierexperimentelle Untersuchungen
ergaben keine tumorinduzierende Wirkung durch dentale Kunststoffe und Amalgame
(96). Bei der Beurteilung von Materialien auf Methacrylat-Basis, das
heißt auch dentalen Kunststoffen, muß in diesem Zusammenhang
beachtet werden, daß durch Oxidationsprozesse Spuren von Formaldehyd
entstehen können (100, 145, 146, 147). Sie liegen jedoch weit unter den
Formaldehydmengen, die man mit der Nahrung zu sich nimmt (115). Formaldehyd ist
ein Hapten, das mit sehr verschiedenartigen Substanzen zu einem Allergen
reagieren kann. In experimentellen Untersuchungen konnten für Formaldehyd
weiterhin zyto- beziehungsweise neurotoxische, mutagene und kanzerogene Effekte
nachgewiesen werden. In-vitro-Untersuchungen zeigten, daß die Freisetzung
von Formaldehyd aus Komposit-Materialien noch nach 115 Tagen Wasserlagerung
meßbar war (107). In der Vergangenheit wurde durch experimentelle
Untersuchungen wiederholt bestätigt, daß Inhaltsstoffe dentaler
Kunststoffmaterialien ein mutagenes beziehungsweise gentoxisches Potential in
sich bergen, wobei es methodenabhängig zu Überlagerungseffekten durch
die zytotoxische Wirkung kommen kann (85).
| Abb. 1d Versiegelter Zahn. |
Mittels des sogenannten Ames-Tests (5), einem bakteriellen
Mutagenitätstest, wurde bereits 1981 eine mutagene Wirkung eines
kieferorthopädischen Brackettadhäsives festgestellt (39). 1990 wurde
das mutagene Potential einer Komponente eines Dentinadhäsives nachgewiesen
(86). Die Autoren führten dies unter anderem auf dessen Gehalt an
Glutaraldehyd zurück. Die Entdeckung einer relativ großen Anzahl von
dentalen Materialien mit mutagenem Potential in einer vergleichsweise geringen
Anzahl von Untersuchungen ließen eine Autorengruppe zu dem Schluß
kommen, daß zahlreiche weitere Materialien, die auf dem Markt
erhältlich sind, möglicherweise ebenfalls als mutagen einzustufen
sind (86). Entsprechend konnten neuere Untersuchungen (13, 53, 95, 130, 133 bis
136) die mutagene Wirkung weiterer Kompositmaterialien und Dentinadhäsive
nachweisen. Es ist jedoch nochmals zu betonen, daß einzelne
in-vitro-Tests, wie der Ames-Test in den hier zitierten Studien, keine
endgültige Aussage über ein tatsächliches mutagenes Potential
zulassen (6,8). Die klinische Relevanz dieser Ergebnisse ist daher kaum
einzustufen. Es gibt bislang keinerlei Hinweise, daß Personen mit
Amalgam- oder Kunststoff-Füllungen ein erhöhtes Risiko für das
Auftreten von Krebs oder Erbgutschäden aufweisen. Eine – über 20
Jahre angelegte – epidemiologische Studie an 1 462 Frauen in Schweden kam
zu dem Ergebnis, daß Amalgamfüllungen in keinem Zusammenhang mit
einer erhöhten Krebsrate standen (1).
3.6 Östrogenartige Wirkung
In den letzten Jahren ist die Frage aufgetaucht, ob aus
zahnärztlichen Kunststoffen Substanzen freigesetzt werden, die eine
östrogenartige Wirkung entfalten können. Diese Frage erscheint
insofern plausibel, als für Bisphenol A eine östrogenartige Wirkung
bekannt ist (78, 79, 109) und Bisphenol A als Ausgangssubstanz für die
Herstellung einzelner Kunststoffbestandteile (Bisphenol-A-Derivate) dient. Die
meisten Füllungs- und Versiegelungsmaterialien enthalten stabile,
hydrolyseresistente Bisphenol-A-Derivate (wie Bisphenol-A-Glycidylmethacrylat,
abgekürzt Bis-GMA), die sich unter klinischen Bedingungen nicht in
Bisphenol A aufspalten. Bei Materialien, die nicht Bis-GMA, sondern andere
Acrylat-Systeme, wie Bisphenol A-Dimethacrylat enthalten, ist hingegen eine
hydrolytische Aufspaltung in Bisphenol A nicht auszuschließen. Da
Kunststoffe an ihrer Oberfläche durch die Sauerstoffinhibition nicht
erhärten, können Inhaltsstoffe dieser Schicht leicht in die
Mundflüssigkeit gelangen. Deshalb ist ein Nachweis von
Kunststoffbestandteilen beziehungsweise Aufspaltungsprodukten im Speichel nach
einer Füllung oder Versiegelung möglich, wenn die Inhibitionsschicht
nicht entfernt wurde. Ein solcher Nachweis sagt aber noch nichts über eine
klinisch relevante Wirkung aus (siehe oben). Für das
Versiegelungspräparat Delton wurde in einer in-vitro-Studie im Zellmodell
eine östrogenartige Wirkung gefunden (106). Bei handelsüblichen
Kompositen, die Bis-GMA enthalten, ließ sich Bisphenol A hingegen nur
unter Bedingungen, die klinisch nicht auftreten (Erhitzung auf 100°C
für 30 Minuten unter dem Einfluß starker Säuren und Laugen)
aufspalten. Allerdings ist nicht auszuschließen, daß Bisphenol A
als Verunreinigung in manchen Präparaten enthalten ist. Zur Relevanz
solcher Studien ist folgendes anzumerken:
Untersuchungen über
die Freisetzung von Substanzen mit östrogenartiger Wirkung aus
Dentalmaterialien erweitern das Grundlagenwissen und sollten deshalb
weitergeführt werden.
Die bislang vorliegende
Untersuchung bezieht sich auf Zellmodelle, die wie oben mehrfach betont, nicht
ohne weiteres auf die klinische Situation übertragen werden können.
Wenn bei einzelnen
Präparaten die Freisetzung von Inhaltsstoffen mit östrogenartiger
Wirkung durch weitere in-vitro-Studien bestätigt werden sollte, wäre
unter anderem eine entsprechende Dosis-Wirkungsbeziehung aufzustellen. Es
wäre zu eruieren, ob es in vivo überhaupt zu meßbaren Effekten
kommt. Biologische Wirkungen sind erst ab einer bestimmten Menge und einer
bestimmten Zeitdauer der Einwirkung zu erwarten. Es wäre also zu
überprüfen, ob solche Substanzen aus Füllungs- und
Versiegelungsmaterialien kontinuierlich in biologisch relevanter Weise in die
Zirkulation treten.
Aus den bislang
vorliegenden Untersuchungen ergeben sich keine Hinweise für eine
Freisetzung von Substanzen mit östrogenartiger Wirkung in einer so hohen
Konzentration und einer so langen Zeitdauer, daß daraus
Gesundheitsschäden abgeleitet werden könnten. Insbesondere kann aus
den Untersuchungen kein Risiko einer erhöhten Krebsrate durch
Füllungen oder Versiegelungen von Zähnen abgeleitet werden. Über
die Frage, ob bestimmte, in der Allgemeinmedizin diskutierte
Östrogenspiegel das Krebsrisiko erhöhen, liegen Aussagen in der
Literatur vor (21, 22, 162). Berücksichtigt man dieses Datenmaterial, so
ist es sehr unwahrscheinlich, daß das Krebsrisiko durch
östrogeninduzierte Effekte aus Dentalmaterialien beeinflußt werden
könnte.
3.7 Pulpa- und Dentinprüfung
Die Reaktion der Pulpa auf Füllungsmaterialien ist
unter anderem von den Materia-leigenschaften, der
Kavitätenpräparation und -konditionierung sowie den
Verarbeitungsbedingungen abhängig. Als wichtigster Faktor gilt derzeit die
bakterielle Penetration, die durch den Kontakt des jeweiligen
Füllungsmaterials mit Schmelz und Dentin bestimmt (16) und weiterhin durch
mögliche bakteriostatische Effekte (31) der Füllungsmaterialien
beeinflußt wird. Generell ist Amalgam in bezug auf Pulpareaktionen als
weitgehend reizfrei einzustufen (75). Auftretende Reaktionen werden
wahrscheinlich hauptsächlich durch den beim Kondensieren der
Füllungen auftretenden Druck verursacht (146, 151). Spaltbildung entlang
der Kontaktflächen zwischen Kavitätenwand und Amalgamfüllung
stellen ein nur geringes Problem dar, da durch Korrosionsprodukte eine
Ausfüllung erreicht und somit das Vordringen von Bakterien verlangsamt
wird (110). Im Gegensatz zu den Amalgamen wird bei dentalen Kunststoffen eine
Spaltbildung mit mikrobieller Invasion als Nachteil angesehen. Spalten werden
nicht nur durch Dimensionsänderungen beim Abbinden
(Polymerisationsschrumpfung) erzeugt. Sie können auch nach einem initial
erzielten Verbund nach längerer Liegedauer durch funktionelle
Beanspruchungen thermischer und mechanischer Art entstehen. Dabei spielen
materialimmanente Eigenschaften (Biegemodul, thermischer Expansionskoeffizient,
Hydrolyseanfälligkeit von Adhäsiven) eine Rolle, die die klinische
Beurteilung erschweren. Ob neu auf dem Markt befindliche Dentinadhäsive
hier einen ausreichenden Schutz bieten, eine langfristige Abdichtung
sicherstellen und somit auch bei freiliegender Pulpa beziehungsweise Arealen in
unmittelbarer Pulpanähe eine herkömmliche Unterfüllung
überflüssig machen, ist noch nicht abschließend geklärt.
| Abb. 1e Situation nach ca. 6 Jahren. Die
Versiegelung am 1. Molar (Zahn 16) zeigt zwar Substanzverluste, trotzdem
schützt sie noch alle relevanten Kariesprädilektionsstellen der
Kaufläche. In der Zwischenzeit ist der 2. Molar (Zahn 17)
durchgebrochen. |
In histologischen Studien an menschlichen Zähnen wurde ein
Dentinadhäsiv als „pulpairritierend" eingestuft (27). Bei einem
weiteren Präparat wurde die Pulpatoleranz als „akzeptabel"
bewertet (28). Die Abwesenheit von Bakterien in den Dentintubuli auch bei
nachweisbaren Irritationen führte zu dem Schluß, daß im Falle
des Auftretens von Pulpaschäden die Toxizität der getesteten
Materialien und nicht in erster Linie eine Infektion verantwortlich war (45).
Einige Autoren befürchten, daß durch Kunststoffe die Abwehr-
beziehungsweise Kompensationsmöglichkeiten des Gewebes so
beeinträchtigt werden könnten, daß dadurch der Boden für
das Vordringen pulpapathogener Keime erst bereitet wird (62). Andererseits
konnte in neueren tierexperimentellen Untersuchungen gezeigt werden, daß
sogar direkte Pulpaüberkappungen mit Adhäsiven ohne länger
anhaltende Pulpaschädigungen möglich waren, wenn eine
vollständige Abdichtung realisiert wurde (155). Auch wenn somit vieles
dafür spricht, daß einer Bakterieninvasion die größte
Bedeutung für entzündliche oder degenerative Veränderungen der
Pulpa zukommt (15), ist der Stellenwert weiterer Reizfaktoren noch nicht
vollständig geklärt. Neben Randspalten und Undichtigkeiten spielen
Plaque-Besiedelungen von Füllungen und die damit verbundene Gefahr der
Sekundärkaries in der Bewertung der Biokompatibilität von
restaurativen Materialien eine Rolle. Einige Autoren fanden einen höheren
Anteil von Streptococcus mutans im Randbereich von Komposit-Füllungen als
im Randbereich von Amalgamfüllungen (149). Erhöhte Anteile von
Streptococcus mutans ließen sich auch im Randbereich von Füllungen
bei Patienten feststellen, die Sekundärkaries entwickelten (149, 150). In
den Tabellen 1 und 2 werden einige Daten, die für einen Vergleich der
Biokompatibilität von Kunststoffen und Amalgamen von Bedeutung sind,
zusammengefaßt.
| Tabelle 1: Wichtige Ausgangs-
beziehungsweise Inhaltsstoffe von Amalgam und Kompositen/Adhäsiven
|
| Amalgame |
|
Komposite/Adhäsive |
- Feilung (Silber, Kupfer, Zinn) als Ausgangsstoffe zur
Legierungsbildung
|
|
- Monomere (z.B. aromatische und/oder aliphatische
Dimethacrylate)
- Komonomere (z.B. aliphatische und alizyklische Mono-,
Di- und Trimethacrylate)
- Initiator-Akzeleratorsysteme (z. B. Dibenzoylperoxid,
aromatische Amine)
- Photoinitiatoren (z. B. Ketoether, Diketone)
- Inhibitoren (z. B. Phenolderivate) n Stabilisatoren (z.
B. Hydroxymethoxy- benzophenon)
- Verunreinigungen variabler Zusammensetzung und
Konzentration (z. B. Triphenylstiban)
- Organische Säuren (z. B. Maleinsäure in
Adhäsiven) n "Wasserkompatible" Monomere (z. B.
Hydroxyethylmethacrylat in Adhäsiven)
- Fixierungsmittel (z. B. Glutaraldehyd in Adhäsiven)
- Füllstoffe (z. B. Siliziumdioxid, Barium-
Aluminium-Fluorosilikat, Strontium- Aluminiumsilikat, Zirconiumsilikat)
- Verbundstoffe (z. B.
Methacryloxy-propyl-trimethoxy-silan)
|
| Tabelle 2: Bewertung der
„biologischen Verträglichkeit" von Amalgamen und Füllungs-
beziehungsweise Versiegelungsmaterialien auf Kunststoffbasis |
|
Amalgame |
Kunststoffe/Adhäsive |
| Toxikologisch/allergologisch bedeutsame chemisch-
physikalische Zustandsformen freigesetzter Substanzen |
- Inhaltsstoffe per se
- Quecksilberdampf
- Korrosionsprodukte (z.B. Quecksilberionen) |
- Inhaltsstoffe per se
- durch Umwandlungsprozesse neu entstandene Substanzen (z.B.
Formaldehyd) |
| Analytik |
Amalgame bilden eine weitgehend homogene
Gruppe, die eine einheitliche Beurteilung ermöglicht; Inhaltsstoffe lassen
sich auch in sehr geringen Mengen im Körper nachweisen. Analytische
Meßverfahren stehen zur Verfügung |
Kunststoffe und Adhäsive stellen eine
sehr heterogene Gruppe mit variabler chemischer Zusammensetzung dar. Rasche
Weiterentwicklung und Modifikation der Inhaltsstoffe. Einheitliche biologische
Beurteilung schwierig. Analytische Meßverfahren zum Nachweis im
Organismus sind nicht etabliert |
Systematische Toxizität
- Akut:
- Chronisch: |
Nein
Bisher kein gesicherter Nachweis |
Nein
Bisher kein gesicherter Nachweis |
Anaphylaktoide Reaktionen
(Typ I) |
Bisher nicht beschrieben |
Bislang in Einzelfällen
beschrieben |
Allergisierende Eigenschaften
(vorw. Typ IV) |
Allergien gegen Amalgame selten
|
Allergien gegen Kunststoffe/Adhäsive
bisher selten. Zahlreiche Komponenten weisen Allergisierungspotential auf
|
| Zytotoxität |
Geringgradig bis hoch in Abhängigkeit
vom Testverfahren und den Versuchsbedingungen |
Geringgradig bis hoch in Abhängigkeit
vom Testverfahren und den Versuchsbedingungen |
| Mutagenität/Kanzerogenität |
Nein |
Mutagenität von einzelnen Komponenten
und Reaktionsprodukten in vitro nachgewiesen |
| Östrogenartige Wirkung
|
Nein |
Östrogenartige Wirkung bei einem
Einzelpräparat in vitro beschrieben |
| „Lichenoide"
Reaktionen |
Ja, Prävalenz nicht bekannt
|
Ja, Prävalenz nicht bekannt
|
| Plaqueadhäsion |
Bei korrekter Verarbeitung und Politur
gering |
Auch bei korrekter Verarbeitung und Politur
höher als bei Amalgamen (u. a. erhöhtes
Sekundärkaries-Risiko) |
| Pulpaverträglichkeit
|
Gut |
Uneinheitliche Bewertungen |
4 Risikoabschätzung mit
„alternativen" Testverfahren
Neben wissenschaftlichen Methoden werden Kunststoffe
– ebenso wie das Füllungsmaterial Amalgam – auch mit sogenannten
unkonventionellen Verfahren untersucht (43). So wurde auch behauptet, daß
mit der sogenannten Elektroakupunktur nach Voll (EAV) bei manchen Patienten
eine nicht näher definierte „Kunststoffunverträglichkeit"
diagnostiziert worden wäre (36,37,80). Auf der Grundlage von
Meßmethoden, die sich einer Objektivierung bislang entziehen, wurden
Komposit-Kunststoffe unter anderem für Antriebs- und Denkstörungen,
Darmerkrankungen, Dermatosen, Krebs, Lymphknotenschwellungen und psychische
Erkrankungen verantwortlich gemacht (38). Ähnlich wie bei der
Amalgamdiskussion ist die Vielschichtigkeit der befürchteten
Krankheitsbilder auffallend (Tab. 3).
| Tabelle 3: Angeblich erfolgreiche
Behandlung folgender Erkrankungen durch Entfernung von
Kunststoff-Füllungen nach EAV-Testung (36,37,80). Während bis vor
einigen Jahren solche Auflistungen vorwiegend im Zusammenhang mit Amalgam
präsentiert wurden, werden heute von einigen Vertretern der Alternativ-
und Paramedizin Komposite als Hauptursache vielfältiger Krankheiten
angesehen. Nachvollziehbare Aussagen über die allgemeinmedizinische
Diagnostik und aussagekräftig dokumentierte Verlaufsbeobachtungen stehen
allerdings auch hier in aller Regel aus. |
Leistungsschwäche
Amenorrhö
Migräne
Basaliom
Müdigkeit
Bronchitis |
Nephritis
Chronische Sinusitis
Neurodermitis
Depression
Polyarthritis
Gelenkerkrankungen |
Rheuma
Herzrhythmus-Störungen
Schlaflosigkeit
Hypertonie
Tenesmen
Iridozyklitis |
Tinitus
Konzentrationsstörungen
Urethrozystitis
Kopfschmerzen
Vaginitis
Koxarthritis
Zystitis |
Unter dem Stichwort der Therapiefreiheit werden solche
Meßverfahren, die dem Zahnarzt aufgrund fehlender Instrumente der
Qualitätssicherung einen großen Spielraum einräumen, von
bestimmten Interessenguppen zunehmend propagiert. Sie bilden die argumentative
Grundlage für umstrittene „Entgiftungsbehandlungen",
Austauschprozeduren von Zahnrestaurationen, Extraktion angeblich belasteter
Zähne oder gar Ausfräsungen von Kieferknochen. Nicht selten werden
dadurch große Schäden angerichtet und nachfolgend umfangreiche
spät-reparative zahnärztliche Rekonstruktionen erforderlich.
Während alternativmedizinische Meßverfahren von wissenschaftlicher
Seite wegen eines Mangels an nachgewiesenen Gütekriterien abgelehnt werden
(159), finden sie bedauerlicherweise seitens einzelner Firmen,
Kostenträger und diverser zahnärztlicher Interessengruppen zunehmende
Unterstützung (24). Aufgrund des hohen Mißbrauchspotentials ist es
dringend erforderlich, daß wissenschaftliche Fachgesellschaften und
zahnärztliche Standesorganisationen gemeinsam Position beziehen und sich
von derartigen Methoden distanzieren, solange eine objektivierbare
Überprüfung aussteht.
| Abb. 1f Situation nach absoluter
Trockenlegung. |
5 Risikowahrnehmung und Noceboeffekte
Ärztliche Eingriffe führen zu Effekten, die
sich auf verschiedenen Ebenen abspielen (48). Erwünschte und
unerwünschte Effekte treten sowohl auf einer morphologischen wie auch auf
einer psychosozialen Ebene auf. Erwünschte Effekte auf morphologischer
Ebene werden als „Wirksamkeit" eines ärztlichen Eingriffs
beziehungsweise eines verabreichten Medikaments bezeichnet, unerwünschte
Effekte auf morphologischer Ebene hingegen unter Begriffen wie
„Nebenwirkungen" subsummiert. Die auf einer psychosozialen Ebene
begründeten Effekte aufgrund von Erwartungen und Hoffnungen an eine
positive Wirkung des ärztlichen Eingriffs werden Placeboeffekte genannt.
So ist es plausibel, daß es der Befindlichkeit zugute kommt, wenn ein
Patient davon überzeugt ist, eine sehr gründliche und attraktive
zahnmedizinische Versorgung mit besonders hochwertigen,
„bioverträglichen" Materialien erhalten zu haben. Den
erwünschten Placeboeffekten stehen sog. Noceboeffekte gegenüber.
Hierbei beruhen die psychosozialen Mechanismen nicht auf positiven Erwartungen,
sondern auf Ängsten und Befürchtungen, nämlich daß
ärztliche Eingriffe mit Schäden und Nachteilen verbunden sind. Analog
zu Placeboeffekten können durch Noceboeffekte negative
Begleiterscheinungen manifest werden, für deren Auftreten kein
morphologisches Korrelat besteht. Nocebo-Effekte sind an eine bereits erfolgte
Durchführung präventiver oder therapeutischer Maßnahmen
gebunden. Im Bereich der Zahnheilkunde steht in diesem Zusammenhang für
viele Menschen die Befürchtung im Raum, daß man sich erwünschte
Effekte präventiver und restaurativer Maßnahmen (wie durch Anwendung
von Fluoriden oder Versiegelungs- und Füllungsmaterialien) durch
schwerwiegende „Vergiftungen" erkaufte. Die verbreitete Darstellung
solcher Befürchtungen wirken jedoch nicht nur als personenbezogenes
Nocebo, sondern führen darüberhinaus wesentlich breitenwirksamer zu
Ängsten, Abwehr und Verweigerungshaltungen bezüglich präventiv
und therapeutisch prinzipiell sinnvoller Vorgehensweisen. Im Hinblick darauf,
daß nach aktuellem Kenntnisstand für eine weit überwiegende
Zahl von Menschen die adäquate Anwendung präventiver und
restaurativer Maßnahmen mit nur sehr geringen Risiken verbunden ist (54,
64), muß einer solchen Ausweitung von Noceboeffekten entgegengewirkt
werden. Ansonsten werden Angststörungen provoziert (49), erforderliche
zahnärztliche Eingriffe unterlassen und unnötige, eventuell sogar
schädigende Eingriffe verstärkt (Nebeneinander von Unter- und
Überversorgung).
6 Risikoaufklärung/
Aufklärungsmißbrauch
Bei der Risikoaufklärung kommt dem Zahnarzt eine
außerordentlich wichtige Aufgabe zu, die ihm – entsprechend den
Erwartungen und Befürchtungen seiner Patienten – sehr viel
Verantwortung abverlangt. Die Patientenaufklärung muß in erster
Linie dem Gebot der Verhältnismäßigkeit Rechnung tragen.
Für den Patienten relevante Risiken, die entsprechend dem aktuellen
wissenschaftlichen Erkenntnisstand in Erwägung zu ziehen sind, sollen bei
der Aufklärung nicht verschwiegen werden. Andererseits dürfen
Risiken, über deren klinische Relevanz nur Mutmaßungen vorliegen,
nicht überbetont werden.
| Abb. 1g Gereinigter 2. Molar (Zahn 17).
|
Bei der Information über lokale Risiken von
Kunststoffen gibt es in der Regel kaum Probleme. Der Patient wird unter
Berücksichtigung seiner individuellen Voraussetzungen über die bei
ihm möglichen Versorgungen mittels metallischer und/oder nichtmetallischer
Restaurationen beraten, wobei sich eine vergleichende Abwägung
verschiedener Materialgruppen anbietet. Die Aufklärung über
systemische Risken ist hingegen ein wesentlich sensibleres Gebiet. An
systemischen Risiken sind – analog zu dem Füllungsmaterial Amalgam
– lediglich sehr seltene Allergien anzusprechen. Da es keine
objektivierbaren Daten für klinisch relevante Risiken wie Vergiftungen,
Erbgutschädigungen oder Krebsgefahr bei Kunststoffen und Amalgamen gibt,
erübrigen sich bei der Aufklärung entsprechende Hinweise. Nur wenn
der Patient von sich aus nachfragt, kann dargelegt werden, daß - entgegen
vielfältiger anderslautender Behauptungen – Befürchtungen
über Gesundheitsschäden durch Amalgam oder Kunststoffe bislang nicht
erhärtet werden konnten.
So wäre es auch unangemessen, bei der Nutzen/Risiko-Aufklärung und
Beratung über eine Fissurenversiegelung eines kariesgefährdeten
Zahnes auf eine erhöhte Krebsgefahr hinzuweisen, da es in der Literatur
keine Anhaltspunkte gibt, die dies untermauern. Es wäre vielmehr zu
befürchten, daß der Patient, beziehungsweise sein Sorgeberechtigter,
die Einwilligung zu dem nicht-invasiven kariespräventiven Eingriff
verweigert mit der Folge, daß zu einem späteren Zeitpunkt nach
Entwicklung einer kariösen Läsion eventuell invasive Maßnahmen
vorzunehmen sind, was einer präventionsorientierten Strategie
entgegensteht. Falls der Patient bereits Versiegelungen aufweist, wäre
zudem mit entsprechenden Noceboeffekten zu rechnen, die unter Umständen
dazu führen, daß unbegründete ärztliche und
zahnärztliche Eingriffe vorgenommen werden.
Die Risikoaufklärung muß sich im übrigen streng an
medizinischen Gesichtspunkten orientieren und darf nicht durch ökonomische
Überlegungen (74, 123) beeinflußt werden (143). Bedauerlicherweise
wird aber heute von einigen Vertretern exzessiver Marketingstrategien mit
zuweilen fast schon krimineller Energie dazu geraten, die Risikoaufklärung
zur Beeinflussung der Patientenentscheidung und damit zur Nachfrage zu
mißbrauchen (111). Maßnahmen mit geringer Gewinnspanne (wie
Versiegelungen und direkt eingebrachte Füllungen) sollen im
Bewußtsein der Bevölkerung mit Gesundheitsschäden assoziiert
werden, um damit die Nachfrage zu reduzieren. Spät-reparative Leistungen
wie laborgefertigte Inlays oder Überkronungen sollen hingegen mit einer
Förderung von Gesundheit verbunden werden, um die Nachfrage zu steigern.
Stellvertretend für zahlreiche unseriöse Kampagnen zur Steigerung der
Angst vor direkt eingebrachten Kunststoffen seien die Aktivitäten der
internationalen Gesellschaft für ganzheitliche Zahnmedizin
aufgeführt. In Pressemitteilungen mit der Überschrift: „Skandal:
Kariesvorsorge macht Kinder krank! Zahnversiegelung erhöht
Krebsrisiko" wurde gefordert „die Gesundheit der Kinder und
Jugendlichen nicht zu gefährden und den gefährlichen
Großversuch am Menschen zu beenden" (58, 59). Obwohl
Fissurenversiegelungen weltweit seit Jahrzehnten mit großem Erfolg
angewandt werden und auch neueste Untersuchungen einen Verdacht auf ein
erhöhtes Krebsrisiko nicht einmal annähernd belegen (siehe oben),
wird mit verstärkten Aktivitäten daran gearbeitet, Komposite und
Versiegelungsmaterialien im Bewußtsein der Bevölkerung als extreme
Gefahrstoffe aufzubauen. Dabei wird auch nicht davor zurückgeschreckt,
wissenschaftliche Studien fehlerhaft zu interpretieren und verzerrt in die
Öffentlichkeit zu tragen. Bei der Patientenaufklärung sollen der
Marketingzeitung „Die Zahnarztwoche" zufolge direkt eingebrachte
Kunststoff-Füllungen unter Hinweis auf Holzschutzmittel offenbar sogar in
einen Zusammenhang mit einer „Schädigung ungeborenen Lebens"
gebracht werden (111), um die Nachfrage zugunsten von Leistungen mit
erhöhter Gewinnspanne zu senken.
7 Risikominimierung
Auch wenn das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen
bei Dentalmaterialien auf Kunststoffbasis nach aktuellem Kenntnisstand als
gering einzustufen ist, muß eine Minimierung vermeidbarer Risiken
konsequent weiterverfolgt werden. Sie kann auf verschiedenen Ebenen erfolgen:
Es ist eine
vollständige Deklaration der Inhaltsstoffe von Kunststoffpräparaten
durch Hersteller zu fordern.
Eine effektive
Qualitätssicherung durch die Hersteller muß Produktmängel (zum
Beispiel durch Verunreinigungen) minimieren.
Eindeutige
Herstellerangaben zur korrekten Verarbeitung einschließlich Hinweisen zur
Vermeidung typischer Verarbeitungsfehler sind für alle Produkte
unumgänglich.
Falls verschiedene
Dentalmaterialien bei der Versorgung eines Patienten zum Einsatz kommen,
muß die gegenseitige Kompatibilität gewährleistet sein (wie die
Vermeidung des Kontaktes von Kunststoffen zu Materialien, die die
Polymerisation hemmen).
Verarbeitungsempfindliche
Kunststoffe müssen vom Zahnarzt korrekt eingesetzt werden. Dazu ist eine
Vielzahl von aufeinander abgestimmten Arbeitsschritten zu berücksichtigen.
Diese reichen von der Gewährleistung eines sauberen Arbeitsfeldes, der
vorschriftsmäßigen Applikation diverser Konditionierlösungen,
der Einhaltung durchhärtbarer Schichtstärken bis hin zum korrekten
Einsatz funktionsfähiger Lichtgeräte (adäquate
Lichtintensität, ausreichende Expositionsdauer und mehr).
Zur Risikominimierung
für das zahnärztliche Personal ist ein direkter Hautkontakt von
unpolymerisierten Materialien auf Kunststoffbasis zu vermeiden. Auch im Umgang
mit Lichtgeräten sind entsprechende Sicherheitsempfehlungen einzuhalten
(Augenschutz).
| Abb. 1h Zustand nach Versiegelung des 2.
Molaren (Zahn 17). |
8 Schlußbemerkung und Ausblick
Obwohl Materialien auf Kunststoffbasis inzwischen
massenhaft zum Einsatz kommen, gibt es ähnlich wie bei dem
Füllungswerkstoff Amalgam bislang keine schlüssigen Hinweise
dafür, daß abgesehen von seltenen Unverträglichkeiten durch
Versiegelungen oder Kompositfüllungen die Gesundheit geschädigt
werden könnte. Seit den siebziger Jahren existiert eine umfangreiche
Literatur, die sich mit lokalen und systemischen Effekten durch Kunststoffe
beschäftigt. So ist seit langem beschrieben, daß dentale Kunststoffe
unter experimentellen Versuchsbedingungen in Zellmodellen eine zytotoxische und
kanzerogene/mutagene Wirkung entfalten können. Auch besteht seit vielen
Jahren Kenntnis über die eingeschränkte Konversionsrate bei der
Polymerisation von Kunststoffen. Es ist bekannt, daß es unter den
vielfältigen Beanspruchungen der Mundhöhle zur Freisetzung
zahlreicher Substanzen kommt, daß Bestandteile in den Speichel gelangen
und verschluckt werden. Vor diesem Hintergrund ist es bemerkenswert, daß
Kunststoffe erst jetzt, zeitversetzt nach Amalgamen und palladiumhaltigen
Gußmetallen, in die öffentliche Kritik geraten. Neuere
Untersuchungen über zyto- und genotoxische Effekte einzelner
Präparate haben das Grundlagenwissen über diese Materialgruppe zwar
vergrößert. Die bislang allgemein anerkannte Einschätzung,
nämlich daß eine Verwendung von Kunststoffen für
zahnärztliche Zwecke vertretbar ist, wird dadurch aber nicht berührt.
Es ist zweifellos zu fordern, daß bei der Weiterentwicklung von
Kunststoffen nur solche Substanzen eingesetzt werden, die eine Gefährdung
von Patienten und zahnärzlichem Personal minimieren. Berücksichtigt
man die Vielzahl von Inhaltsstoffen der zur Zeit gebräuchlichen Komposite,
Adhäsive und Versiegler, so ist aber davon auszugehen, daß auch
künftig Bestandteile aus diesen Materialien eluiert werden, die –
isoliert betrachtet – mit Begriffen wie toxisch, mutagen oder karzinogen
assoziiert werden können. Zu denken wäre hier zum Beispiel an Stoffe,
die zur Verstärkung des Röntgenkontrasts zugefügt werden
(bariumhaltige Füller und mehr) oder die als giftig einzustufenden
tertiären Amine, die als Initiator-Akzelerator-Systeme fungieren. Wie die
Erfahrungen der letzten Jahre zeigen, läßt sich allerdings nicht
konkret vorhersagen, welche „Substanz X" als nächste für
Kampagnen Anlaß gibt. Risiken über Gesundheitsgefährdungen
durch Dentalmaterialien dürfen nicht verharmlost, aber auch nicht
überbetont werden. Aus Gründen des Patientenschutzes ist zu fordern,
daß sich die Risikoabschätzung künftig mehr am aktuellen
wissenschaftlichen Erkenntisstand orientiert und nicht zur Profilierung
einzelner Interessengruppen mißbraucht wird.
Prof. Dr. Dr. Hans Jörg Staehle, Poliklinik für
Zahnerhaltungskunde, MZK-Klinik der Universität Heidelberg, Im Neuenheimer
Feld 400, D-69120 Heidelberg
Literatur bei der Redaktion
FACHKUNDE
